Учебник военного фельдшера (часть 1)

Профилактические прививки (иммунопрофилактика)

Иммунопрофилактика направлена на предупреждение инфекцион­ных заболеваний среди населения и личного состава войск путем заб­лаговременного применения средств активной иммунизации.

К средствам активной иммунизации относятся живые, убитые (инактивированные), химические (субклеточные, субвирионные, полисахаридные), рекомбинантные (генно-инженерные) вакцины и анатоксины.

В предупреждении ряда инфекционных болезней (оспа, дифтерия, кок­люш, корь, эпидемический паротит, полиомиелит, туляремия, желтая лихорадка, столбняк и некоторые другие инфекции) иммунизация явля­ется ведущим, наиболее эффективным мероприятием. В предупреждении около двух десятков других инфекционных болезней иммунопрофилак­тика играет существенную роль, но, не являясь ведущим мероприятием, проводится в комплексе с другими профилактическими мероприятиями (туберкулез, грипп, чума, холера, брюшной тиф, клещевой энцефалит и Др. инфекции).

Условиями качественной иммунизации населения и военнослужащих являются:

— транспортировка в термоконтейнерах и хранение в холодильниках прививочных препаратов
при температуре не выше + 8°С;
— разведение большинства живых сухих вакцин малыми порциями и использование их в первые 10-20 мин после разведения. Исключения допускаются только в отношении отдельных живых вакцин: вакцину ЬЦЖ можно использовать в течение 1 часа, туляремийную — в течение 2 асов, сибиреязвенную — в течение 4 часов после разведения;

— правильный учет противопоказаний к применению прививочных препаратов, особенно при проведении прививок живыми вакцинами, и полный охват прививками всех лиц, не имеющих противопоказаний-

— соблюдение правил асептики, разведения, дозировки и техники ап­пликации прививочных препаратов.

Указанные выше условия транспортировки, хранения и правил ис­пользования прививочных препаратов содержатся в наставлениях по их применению, утверждаемых Министерством здравоохранения.

Средства активной иммунизации применяются в плановом порядке и по эпидемическим показаниям. Порядок проведения плановых при­вивок (перечень инфекционных болезней, возраст или контингент при­виваемых, кратность и сроки проведения прививок) определяются ка­лендарем прививок, который в Вооруженных Силах введен специаль­ной директивой ГВМУ Минобороны РФ. Прививки, проводимые в стра­не детям и подросткам в плановом порядке, имеют большое значение для сохранения эпидемического благополучия войск. При их правиль­ном и своевременном проведении призываемая на военную службу мо­лодежь уже имеет в большинстве своем иммунитет к ряду актуальных инфекционных болезней (полиомиелит, дифтерия, столбняк, корь).

Необходимость проведения профилактических прививок по эпидеми­ческим показаниям военнослужащим определяется в каждом конкретном случае специалистами санитарно-эпидемиологических учреждений, исхо­дя из складывающейся санитарно-эпидемической обстановки в войсках или районах их расположения.

Прививки скарификационным (накожном), шприцевым (внутрикожно, подкожно и внутримышечно), интраназальным и пероральным (энтеральном) методами проводятся врачами и фельдшерами (под руко­водством врачей) воинских частей и подразделений. Прививки безы­гольным и аэрозольным методами проводятся только специально под­готовленными прививочными бригадами под руководством специали­стов санитарно-эпидемиологических учреждений Минобороны РФ.

Организация прививок как в плановом порядке, так и по эпидемичес­ким показаниям включает 3 периода: 1 Подготовительный; 2) вакцина­ция; 3) наблюдение за привитыми и регистрация результатов прививок.

В подготовительный период начальник медицинской службы части представляет заявку вышестоящему медицинскому начальнику на по­лучение необходимых прививочных препаратов, организует их получе­ние, бракераж и правильное хранение, подготовку прививочных инст­рументов, средств обеззараживания кожи прививаемых, распределение обязанностей между медицинским персоналом и его инструктаж, опре­деляет место проведения прививок, разрабатывает проект приказа ко­мандира части о проведении прививок, организует медицинский осмотр личного состава для выявления лиц, которым проведение прививок про­тивопоказано, и разъяснение личному составу значения предстоящих прививок.

Полученные вакцины должны храниться при температуре от 3-4 до в°С Если вакцины хранятся при комнатной температуре, качество их быстро снижается. Особенно это относится к живым вакцинам.

В приказе о проведении личному составу профилактических приви­вок указываются их предназначение, сроки, место проведения и лица, ответственные за их проведение, а также сроки представления донесе­ния о результатах. К приказу прилагается график прибытия подразде­лений части на прививки.

Следует предусмотреть освобождение привитых от тяжелой физи­ческой нагрузки, поэтому целесообразно основные контингента вак­цинировать в предвыходные дни. Лицам, подлежащим вакцинации, накануне должна быть проведена гигиеническая помывка в бане.

Перед прививками проводится медицинский осмотр (а при наличии жалоб — и термометрия) для выявления лиц, страдающих тем или иным заболеванием или находящихся в состоянии, при котором не рекомендует­ся проводить вакцинацию. Наибольшее количество противопоказаний имеется для препаратов, которые вводятся подкожным методом, а наи­меньшее — при иммунизации через рот или нос.

Перечень конкретных противопоказаний содержится в наставлении по применению того или иного препарата (вкладывается в каждую ко­робку с препаратом при его расфасовке). Лица, временно освобожден­ные от прививок по медицинским показаниям или отсутствовавшие в период проведения прививок, должны быть взяты на учет для проведе­ния им прививок позже. Лицам, переболевшим за последние 2 года маля­рией, накануне и в день вакцинации назначается по суточной дозе проти­вомалярийного препарата (для предупреждения рецидива).

Медицинский персонал, принимающий участие в прививках, обязан изу­чить наставление по применению конкретного препарата, так как в нем отражены новейшие рекомендации, которые относятся именно к данной серии препарата и связаны с возможными изменениями дозировок, мето­дов применения препарата и т.д. Кроме того, в наставлении указываются особенности обращения с препаратом непосредственно перед введением, например, для адсорбированных вакцин указывается необходимость встря­хивания ампул перед набором препаратов в шприц и т.п.

До начала вакцинации медицинский персонал проводит проверку год­ности препаратов (бракераж). Вначале осматривается этикетка коробки, в которую расфасованы ампулы или флаконы с препаратом. На этикетке Должны быть указаны название учреждения-изготовителя, его адрес, пол­ное название препарата и его дозировка, номер серии, контрольный номер, срок годности и условия хранения. После вскрытия коробки осмат­ривают каждую ампулу (флакон). На ампуле (флаконе) должна быть этикетка (или маркировка на стекле), на которой указаны учреждение-изготовитель, количество препарата в ампуле, номер серии и контрольный номер, срок годности. Не разрешается применять препараты:

— при отсутствии этикеток или наличии недостаточно полных сведе­ний на них;

— при любых повреждениях ампулы, флакона;

— при наличии в препарате посторонних включений (осколки стекла хлопья, нити и т.д.);

— при изменении физических свойств препаратов, не предусмотрен­ных в наставлении;

— при истечении срока годности.

Помещение, в котором будут проводиться прививки, подвергают уборке с влажной дезинфекцией (протирание пола и панелей стен ве­тошью, смоченной 0,2% раствором хлорамина или 3% раствором ли­зола). В помещении оборудуют рабочее место для вакцинатора (при­вивочный столик). Такой столик покрывают чистой простыней и на него устанавливают все необходимые предметы и препараты, кото­рые будут использоваться в процессе проведения прививок. Предус­матривается место (кушетка) и средства для оказания неотложной по­мощи на случай возникновения анафилактического шока или других осложнений.

Предварительная оценка реактогенности препаратов для массовой иммунизации в подготовительный период проводится под руководством врача части (эпидемиолога соединения).

До прививок и в течение нескольких дней после их проведения целе­сообразно выдавать прививаемым витаминные препараты, так как вак­цинация приводит к снижению в организме содержания витаминов, осо­бенно витамина С.

На всех лиц, которые будут подвергаться иммунизации, составля­ются списки по подразделениям.

Методика проведения прививок. Прививки проводит врач или под его наблюдением опытный фельдшер.

Во время вакцинации особое внимание следует обратить на соблю­дение правил асептики. Для этого необходимо регулировать поток лю­дей, не допуская к прививочным столикам большие группы людей. Вак­цинируемые должны раздеваться до пояса перед входом в помещение, где проводятся прививки.

Для каждой инъекции и скарификации должны употребляться разовый стерильный шприц или скарификатор. Вскрытие флаконов и ампул, разве­дение сухих вакцин производятся с помощью пинцета и стерильного шпри­ца с проведением правил асептики.

К проведению прививок не допускаются медицинские работники, име­ющие травмы рук, гнойничковые поражения кожи и слизистых оболочек, а также больные ангиной и
ОРЗ. Лица, проводящие прививки, должны коротко остричь ногти, надеть чистые халат и шапочку, вымыть руки с мылом и обработать кожу кончиков пальцев спиртом и йодом. Мытье рук с мылом повторяется через каждые 12-15 инъекций. с Введение вакцин производится различными методами: подкожно, внутрикожно, внутримышечно, через рот и через нос. Метод введения препа­рата зависит от вида вакцины и указывается в наставлении по примене­нию препарата. В этом же наставлении описывается техника проведения прививок в зависимости от метода иммунизации.
Наблюдение за привитыми и регистрация результатов прививок включает медицинское наблюдение в течение 30 мин за всеми лицами, которым препарат вводился подкожно. Объясняется это тем, что в ред­ких случаях при таком методе введения может развиться анафилакти­ческий шок. При шоке необходимо ввести подкожно 1 мл 0,1% адрена­лина или 1 мл 5% эфедрина, антигистаминные препараты, внутривенно рекомендуется вводить 0,5% раствор новокаина или 1% раствор хлори­стого кальция с глюкозой.

Последующее медицинское наблюдение устанавливается на срок до ис­чезновения общих и местных реакций. При подкожном методе введения сте­пень местных и общих реакций определяется через 24 ч после прививки. При этом повышение температуры тела до 37,5°С оценивается как слабая реак­ция от 37,6 до 38,5°С — как средняя, выше 38,5°С — как сильная. Местная реак­ция в виде инфильтрата диаметром до 2,5 см оценивается как слабая реак­ция, в виде инфильтрата размером 2,6-5 см — как средняя, а при размере ин­фильтрата более 5 см, а также при наличии лимфаденитов и лимфангоитов — как сильная реакция. Учет реакций при внутрикожном и накожном методах применения живых вакцин основан главным образом на оценке приживае­мости вакцины и проводится в сроки и по критериям, предусмотренным соответствующими наставлениями по применению препаратов.

При возникновении осложнений или чрезмерно сильных реакций, связанных с введением вакцинных препаратов, проводится соответству­ющее лечение, а в необходимых случаях и расследование, результаты которого сообщаются в научно-производственное учреждение, изгото­вившее препарат.

Результаты прививок с указанием даты их проведения, наименования препарата, дозы и реакции организма заносятся в списки учета приви­тых, а также в медицинские книжки и военные билеты личного состава.

О проведенной вакцинации личного состава и ее результатах началь­ник медицинской службы докладывает командиру части и представля­ет отчет старшему медицинскому начальнику.

Экстренная профилактика

Экстренная профилактика направлена на защиту от заболевания людей, предположительно уже зараженных и находящихся в инкубационном периоде болезни, а также лиц, для которых на протяжении опре­деленного времени существует или возможен высокий риск заражения.

Для экстренной профилактики используют препараты разного про­исхождения и механизма действия: анитибиотики, химиопрепараты, бак­териофаги, иммунные сыворотки и иммуноглобулины, интерфероны вакцины и анатоксины.

Антибиотики, химиопрепараты, бактериофаги являются этиотропными средствами, обладают быстрым, но непродолжительным защит­ным действием. Этим определяется необходимость их повторного при­менения по специальным схемам на протяжении максимального инку­бационного периода инфекции или всего времени сохранения высоко­го риска заражения.

Иммунные сыворотки, специфические иммуноглобулины, полученные из сыворотки крови привитых доноров или переболевших, реже от иммунизированных животных, используются как средства для так на­зываемой пассивной иммунизации. Эффективность этих препаратов зависит от содержания в них специфических антител, а продолжитель­ность защиты определяется сроками разрушения иммуноглобулинов в организме. Предпочтительно применение человеческих специфических иммуноглобулинов с известной активностью (титрованных) к соответ­ствующему возбудителю.

При введении сывороток и иммуноглобулинов животного происхож­дения возможны, особенно при повторном введении, аллергические реакции, наиболее тяжелой из которых является анафилактический шок. Вводить такие препараты без предварительной проверки индивидуальной чувствительности к чужеродному белку не разрешается. С этой целью вводят внутрикожно 0,1 мл разведенного в соотношении 1:100 специ­ально изготовляемого препарата (при его отсутствии используют раз­веденную до такой же концентрации сыворотку или иммуноглобулин, предназначенные для введения) и наблюдают за реакцией в течение 20 мин, затем при отрицательной пробе вводят 0,1 мл неразведенного пре­парата. При отсутствии реакции на эту дозу через 0,5-1 ч вводят всю дозу сыворотки или иммуноглобулина.

При положительной внутрикожной пробе (увеличение папулы до 1 см и более, покраснение кожи вокруг) необходимо продолжать введе­ние разведенной сыворотки под кожу в дозах 0,5; 2 и 5 мл с интервалом 15-20 мин. Затем вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсут­ствии реакции через 30 мин вводят всю дозу согласно наставлению по применению данного препарата.

При появлении анафилактической реакции под кожу вводят 0,1% ра­створ адреналина или 5% раствор эфедрина. Внутривенно рекомендует­ся вводить 0,5% раствор новокаина или 10% раствор хлористого кальция с раствором глюкозы.

Интерфероны (лейкоцитарный, рекомбинантный) используются в порядке замещающей превентивной терапии при риске заражения вирус­ными инфекциями. В организме они быстро разрушаются, защитное действие сохраняется несколько часов, в связи с чем они применяются повторно по специальным схемам в течение всего периода, пока сохра­няется риск заболевания.

Экстренная защита от заболеваний отдельными инфекциями может быть достигнута вакцинацией или ревакцинацией. Первичная вакци­нация показана, если инкубационный период инфекции значительно превышает время формирования протективного иммунитета при вак­цинации (например, бешенство). Она также целесообразна, если эпиде­мический процесс в воинских коллективах развивается относительно медленно с безусловным преобладанием бессимптомных форм (напри­мер, менингококковая инфекция). Ревакцинация в целях экстренной про­филактики показана при выявлении больных инфекциями, против ко­торых основная масса личного состава имеет анамнестический вакцинальный иммунитет (дифтерия, корь). При ревакцинации напряженный иммунитет, обеспечивающий защиту организма, формируется за 2-3 сут.

Для экстренной профилактики целесообразно комплексное приме­нение средств с разным механизмом действия. Так, сочетание иммуностимуляторов с антибиотиками или химиопрепаратами повышает эф­фективность защиты, расширяет ее спектр и увеличивает продолжитель­ность, а также позволяет уменьшить дозировку антибиотика, химиопрепарата и длительность его приема. Введение иммуностимуляторов с вакцинами ускоряет и усиливает иммунный ответ организма и увели­чивает продолжительность защиты. При этом неспецифическая защита за счет повышения резистентности организма стимуляцией иммунной системы сменяется специфической иммунологической защищенностью.

Показания для назначения экстренной профилактики и схемы при­менения отдельных препаратов при наиболее значимых для войск ин­фекционных болезнях приведены в методических указаниях по диагно­стике, лечению и профилактике отдельных инфекционных болезней в войсках и Руководстве по медицинскому обеспечению войск.

Решение о проведении экстренной профилактики принимает началь­ник медицинской службы части, исходя из оценки санитарно-эпидемического состояния части и района ее дислокации, а также степени защи­щенности личного состава другими профилактическими мероприятия­ми. Во всех случаях, когда предполагается массовое применение антиби­отиков, химиопрепаратов или вакцин, начальник медицинской службы части должен получить разрешение (или указание) на проведение экст­ренной профилактики от старшего медицинского начальника.

Организация массовой экстренной профилактики такая же, как и иммунопрофилактики. О проведении экстренной профилактики врачом или фельдшером делается отметка в медицинских книжках личного со­става с указанием использованного препарата, схемы его применения дозы и реакций на его
введение и представляется отчет старшему медицинскому начальнику.

Comments are closed.