Учебник военного фельдшера (часть 1)

Различают следующие периоды развития инфекционной болезни: инкубационный, начальный, разгара, ранний период реконвалесценции и период реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается от момента заражения до по­явления первых клинических признаков болезни.

Начальный период характеризуется появлением первых симптомов болезни, очень похожих для многих нозологических форм: недомога­ние, повышение температуры, головная боль, снижение аппетита и др. Однако их быстрота нарастания, интенсивность,
сочетание с другими симптомами имеют свои особенности при разных инфекционных бо­лезнях. Длительность этого периода различна — от нескольких часов при генерализованных формах менингококковой инфекции до нескольких дней при вирусных гепатитах.
Период разгара характеризуется развитием полной клинической кар­тины болезни с ее типичными проявлениями.

Ранний период реконвалесценции характеризуется постепенным уменьшением выраженности клинических симптомов болезни.

Период реконвалесценции характеризуется постепенным восстановлени­ем нормального функционального состояния организма и работоспособ­ности. В зависимости от перенесенного заболевания выздоровление зани­мает различное время. Оно может быть неполным, когда сохраняются оста­точные явления. При некоторых заболеваниях, например, при вирусных ге­патитах, могут быть рецидивы болезни, когда повторяются основные симп­томы заболевания. Иногда после перенесенного заболевания микробы ос­таются в организме переболевшего и формируется бактерионосительство. Такой человек без видимых признаков болезни, являясь источником забо­левания, представляет серьезную опасность для окружающих.

По тяжести течения инфекционные болезни делятся на легкие, среднетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые формы. Легкие формы характе­ризуются слабо выраженными симптомами интоксикации и незначи­тельным нарушением общего состояния больного. При формах сред­ней тяжести заболевание проявляется типичной клинической картиной, значительным нарушением самочувствия больного, исход болезни, как правило, благоприятный. Для тяжелых и крайне тяжелых форм болез­ни характерны ярко выраженные симптомы интоксикации, высокая тем­пература тела, значительные изменения со стороны сердечно-сосудис­той и других систем организма. При этом может возникнуть их острая недостаточность, требующая экстренного поддержания функций этих систем. Такое состояние называется неотложным. Наиболее частыми неотложными состояниями при инфекционных болезнях являются инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, дегидратационный синдром, острая печеночная недостаточность и ос­трая дыхательная недостаточность.

Медицинская помощь инфекционным больным в войсковом звене на эта­пах доврачебной помощи предусматривает раннее активное выявление их, изоляцию, оказание неотложной медицинской помощи и госпитализацию.

Раннее активное выявление инфекционных больных

Раннее активное выявление инфекционных больных имеет важное знание как для их быстрейшего и полного выздоровления, а, возможно, и сохранения жизни при тяжелых заболеваниях, так и для санитарно-эпидемиологического благополучия подразделения, где они проходят службу. Оно возможно при условии, когда каждый военнослужащий имеет четкое представление о начальных признаках инфекционных болезней и знает о необходимости обращения за медицинской помощью при появлении пер­вых признаков заболевания, независимо от состояния и тяжести болезни. Выявление инфекционных больных является обязанностью не только фель­дшеров, но и санитарных инструкторов и младших командиров во время их круглосуточного нахождения среди личного состава. Для этого долж­ны использоваться все проводимые согласно распорядку дня построения и другие мероприятия: подъем, утренняя физическая зарядка, утренний ос­мотр, прием пищи, осмотр наряда по кухне, развод наряда, осмотр в бане, занятия физической и боевой подготовкой, вечерняя поверка. Соответству­ющие знания младшие командиры и весь личный состав должны получать на занятиях по военно-медицинской подготовке и в результате проводи­мой санитарно-просветительной работы.

В медицинском пункте помещение для амбулаторных приемов должно иметь достаточное оборудование. Осмотр больных следует проводить в светлое время суток или при освещении лампой дневного света. Необхо­димо иметь специальную лампу или лобный рефлектор, шпатели для ос­мотра зева. Обязательно должны быть подкладные судна для осмотра ис­пражнений больных, предъявляющих жалобы на кишечные расстройства.

Для инфекционных болезней характерен ряд общих (лихорадка, об­щая интоксикация) и местных (поражение дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и органов пищеварения, нервной системы, кожи и слизистых оболочек) проявлений, которые позволяют отличить их от других заболеваний.

Лихорадка является наиболее частым проявлением инфекционного про­цесса и регистрируется при самых разных инфекционных болезнях. Мак­симальное повышение температуры тела чаще бывает в 18 часов, мини­мальный ее уровень — в 3 часа ночи. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым) и постепенным. При быстром повышении темпе­ратуры тела больной, как правило, отмечает озноб разной выраженности — от познабливания до потрясающего озноба и может даже четко указать бремя начала заболевания. Степень повышения температуры тела сама по себе не характеризует тяжесть течения болезни, однако гиперпиретический ее уровень всегда соответствует тяжелому состоянию больного.

Наличие симптомов общей интоксикации отличает лихорадку при инфекционных болезнях от повышения температуры тела при других патологических процессах.

В первую очередь страдает центральная нервная система, что прояв­ляется недомоганием, слабостью, головной болью, нарушением сна и аппетита, заторможенностью, угнетением или, наоборот, возбуждением.

При тяжелом течении инфекционных болезней возможно наруше­ние сознания по типу его угнетения вплоть до выключения и изменения сознания в виде делирия и психомоторного возбуждения, что опреде­ляется как инфекционно-токсическая энцефалопатия. По степени угне­тения сознания различают сомноленцию, или оглушенность, сопор и кому. Сомноленция характеризуется сохранением словесного контакта с больным. Он заторможен, сонлив, команды выполняет замедленно, на вопросы отвечает односложно, замедленно, быстро истощается, воз­можна частичная дезориентация в месте и времени. При сопоре словес­ный контакт исчезает, больной команды не выполняет, но открывает глаза на громкий звук, сохранены защитные движения на болевые раз­дражения. При коме сознание полностью отсутствует.

Общая интоксикация проявляется также нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы — брадикардией или тахикардией, сниже­нием или умеренным повышением артериального давления, глухостью тонов сердца.

Тяжелое течение инфекционных болезней с выраженной интоксика­цией часто приводит к острой недостаточности кровообращения с раз­витием инфекционно-токсического шока. Предвестниками шока являются признаки резко выраженной общей инфекционной интоксикации с ха­рактерной для нее гипертермией, которая нередко сопровождается по­трясающим ознобом. Появляются боли в мышцах, животе без опреде­ленной локализации, усиливается головная боль. Больные подавлены, испытывают чувство тревоги или, наоборот, беспокойны, возбуждены.

Для ранней фазы шока характерны тахикардия, одышка и олигурия. По мере его углубления кожа становится бледной, влажной, холодной. Гипертермия и озноб сменяются снижением температуры тела. Появ­ляется и нарастает акроцианоз, отмечается повышенная потливость. Ар­териальное давление падает ниже 90 мм рт. ст., периферические вены спадаются.

При поражении дыхательных путей больные жалуются на насморк и кашель. Для уточнения их причины необходим дополнительный расспрос больных с обязательным осмотром ротоглотки и обследованием органов дыхания с целью выявления наличия поражения каждого отдела респира­торного тракта (носа, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, легких).

Боли в горле, усиливающиеся при глотании характерны для многих ин­фекционных болезней, протекающих с острым тонзиллитом. При осмотре зева обращают внимание на окраску слизистой оболочки, наличие и выра­женность ее отечности, зернистости, кровоизлияний, величину миндалин, наличие гнойничков в глубине тканей, выделения гноя из лакун, фибринозных пленок, симметричности изменений. При дифтерии пленчатые, потные фибринозные налеты с миндалин могут распространиться на слизистую оболочку глотки и гортани, что ведет к стенозу гортани и разви­тию острой дыхательной
недостаточности. У больного шумное дыхание с затрудненным вдохом и выдохом, возбуждение, бледность и цианоз кожи и слизистых.
Жалобы больного на ухудшение общего самочувствия, слабость и диспептические расстройства в виде ухудшения аппетита, поташнивания, отвращения к курению, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подребе­рье характерны для вирусных гепатитов и требуют тщательного иссле­дования печени. Увеличение ее размеров, чувствительность при пальпа­ции, болезненность при поколачивании по правой реберной дуге под­тверждают это предположение даже при отсутствии желтухи, нормаль­ном цвете мочи и кала. Диагностика вирусных гепатитов только при по­явлении потемнения мочи, желтухи или посветлении кала является по­здней и несвоевременной. Физические нагрузки, несоблюдение диеты в виде употребления алкоголя в начальном периоде болезни могут привес­ти к интенсивному поражению печени с развитием острой печеночной недостаточности, которая проявляется в виде инфекционно-токсической энцефалопатии с выраженным геморрагическим синдромом.

Для выявления начинающейся желтухи осмотр больных следует про­водить в условиях хорошего, обязательно дневного, освещения. Первич­но желтушное окрашивание обнаруживается на склерах, слизистой обо­лочке мягкого неба и дна языка и только потом распространяется на кожу лица, туловища, конечностей. Присутствие в моче билирубина вызывает появление оранжевой пены при встряхивании баночки с мочой и появле­ние желтых пятен на белье. Выявляется он пробой Розина. На 4-5 мл мочи в пробирке осторожно по стенке наслаивают 1% спиртовый раствор йода. Появление на границе между жидкостями зеленого кольца говорит о на­личии билирубина.

Диарея (понос), или учащение опорожнения кишечника с изменени­ем характера стула от кашицеобразного до водянистого, иногда с появ­лением патологических примесей в виде слизи, крови, гноя, является одним из характерных симптомов острых кишечных инфекций. Мно­гие кишечные инфекции протекают с симптомокомплексом острого га­строэнтерита или гастроэнтероколита, поэтому важно выяснить, соче­тается ли диарея с рвотой, ее характер и частоту. При обследовании живота выявляют наличие метеоризма, урчания, что характерно для энтерита. Преимущественная болезненность в эпигастрии свидетельствует о развитии гастрита. Выявление болезненной, спастически сокращенной сигмовидной кишки указывает на развитие дистального колита.

Объективное обследование больного с жалобами на понос должно включать обязательный осмотр фекалий. При этом учитывается их объем, консистенция, цвет, зловонность, наличие патологических примесей. Стул типа «ректального плевка» в виде небольшого количества слизи, иногда с примесью крови при практически полном отсутствии фекалий, в сочетании со спастически сокращенной сигмовидной кишкой с большой долей вероятности указывает на наличие у больного шигеллеза. Обильные мутные жидкие белесоватые массы без запаха, стул типа «рисового отвара» наблюдается при холере.

При выраженной диарее, нередко в сочетании со рвотой, развивает­ся дегидратационный синдром, заключающийся в дефиците воды в ре­зультате преобладающих потерь жидкости над ее поступлением. Он все­гда сочетается с дефицитом в организме натрия и калия. При дефиците жидкости до 1-2 л наблюдается только жажда. Если дефицит воды дос­тигает 5 л, появляется апатия, сонливость, усиливается жажда. Кожа сухая, морщинистая, слизистые сухие, снижается диурез. В случае де­фицита воды до 6-8 л резко усиливается жажда, появляются признаки нарушения сознания вплоть до комы, могут наблюдаться тонические судороги. На фоне нарастающей тахикардии развивается артериальная гипотензия, наступает олигоурия.

При высокой лихорадке и выраженной интоксикации жалобы боль­ного на сильную головную боль должны побудить предположить нейроинфекцию с развитием синдрома церебральной гипертензии. Голов­ная боль при этом быстро нарастает, разлитая, мучительная, давящего или распирающего характера, особенно интенсивная в ночные часы, усиливающаяся при перемене положения тела, внешних звуковых и све­товых раздражителях. Наличие при этом у больного рвоты должно за­ставить утвердиться в этом предположении, так как рвота может быть проявлением не только острого гастрита, но и иметь центральный ток­сический генез (церебральная рвота). При этом рвота чаще повторная, скудная, не связана с приемом пищи, может быть без предшествующей тошноты, не приносит облегчения. Объективное обследование такого больного обязательно должно включать проверку менингеальных сим­птомов: ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, Гийена и др. Как правило, у больного вскоре появляются признаки наруше­ния сознания, что указывает на развитие у него синдрома инфекционно-токсической энцефалопатии.

Ярким проявлением ряда инфекционных болезней является пораже­ние кожи в виде образования элементов сыпи — экзантемы. Для раннего выявления инфекционных больных наиболее важным является время ее появления от начала болезни и характер сыпи. При тяжелом течении болезни высыпания бывают более обильными с образованием крово­излияний. Так, появление у больного в первые сутки болезни звездча­тых геморрагических высыпаний указывает на развитие у него такого грозного заболевания, как менингококкцемия.

При некоторых инфекционных заболеваниях большое диагностичес­кое значение имеет появление энантемы (высыпания на слизистых оболочках). Так, выявление у больного с катаральными явлениями пятен Кольского — Филатова — Коплика позволяет выставить ему точный диаг­ноз кори еще до появления экзантемы, в начальном периоде болезни. Это мелкие, размером около 1 мм, белого цвета пятнышки, слегка выстоящие над инфильтрированной слизистой оболочкой щек, губ и де­сен, окружены узким красным венчиком гиперемии. Пятна Бельского — Филатова — Коплика обычно располагаются группами, никогда не сли­ваются между собой, по внешнему виду напоминают манную крупу, но их нельзя снять тампоном. При других заболеваниях их не бывают.

Изоляция

Больные с подозрением на инфекционные заболевания с целью пре­дупреждения распространения инфекционного начала должны быть немедленно изолированы. Прием инфекционных больных обеспечи­вается круглосуточно дежурным фельдшером или санитарным инст­руктором.

В части развертываются изоляторы не менее, чем на две группы ин­фекций — воздушно-капельные и кишечные. Они предназначаются для временной изоляции инфекционных больных до их госпитализации и для оказания неотложной помощи тяжелым инфекционным больным.

Изоляторы размещаются отдельно от остальных помещений меди­цинского пункта. В изоляторе должны быть санитарный пропускник и санитарные узлы, отдельные для больных кишечными и респираторны­ми заболеваниями. Для изоляторов выделяются постельные принадлеж­ности, посуда, предметы ухода за больными, медицинские инструмен­ты для обследования больных. Питание больных, находящихся в изо­ляторах, осуществляется отдельно.

В изоляторах постоянно осуществляется противоэпидемический режим. Изоляторы обеспечиваются дезинфицирующими средствами, мешками для обмундирования, специальными емкостями для обеззараживания белья и для выделений больных, а также дезинфекционным снаряжением. В изоля­торе проводится текущая и заключительная дезинфекция. Медицинский персонал при входе в изолятор надевает вторые медицинские халаты, ша­почки и марлевые респираторы.

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь — комплекс диагностических, лечебных и эвакуационных мероприятий, безотлагательно выполняемых боль-ному при остром заболевании в целях восстановления и поддержания жизненно важных функций организма, предупреждения развития опасных для жизни осложнений.

Инфекционно-токсический шок

Внутривенно капельно 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл реополиглюкина (полиглюкина). Одно­временно внутривенно струйно 120 мг преднизолона. Ингаляция кис­лорода.

При отсутствии эффекта — внутривенно капельно (18-20 кап. в мин) 3-5 мл 4% раствора дофамина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, дозируя скорость введения под контролем АД.

Comments are closed.