Учебник военного фельдшера (часть 2)

Гнойная раневая инфекция

Наиболее частым инфекционным осложнением является гнойная ра­невая инфекция. Микроорганизмы, вызывающие развитие инфекцион­ного процесса, являются обычными представителями вегетирующей мик­рофлоры в окружающей среде. Они попадают в рану с ранящим агентом (пуля, осколок и т.д.), с обрывками одежды, другими посторонними ма­териалами. Таким образом, все раны являются первично загрязненны­ми. Это важное в практическом и теоретическом плане положение впер­вые было сформулировано Н.Н. Петровым — профессором Военно-медицинской академии. Оно опровергало положение видного учено­го Э. Бергмана о первичной стерильности огнестрельной раны.

После попадания в рану микроорганизмы вступают в жесткую кон­куренцию за выживание, что приводит к развитию только тех штам­мов, которые наиболее приспособлены к условиям раневой среды. Та­ким образом происходит формирование микрофлоры раны. Следует подчеркнуть, что в этот период микроорганизмы, формирующие мик­рофлору раны, чувствительны к большинству антибиотиков, включая пенициллин.

В том случае, если среда, в которую попали микроорганизмы, благо­приятствует их развитию (обширная зона поражения, сниженная иммунорезистентность макроорганизма и т.д.), то процесс переходит в следующую фазу — раневая инфекция.

Инфекция раны — гнойно-воспалительный процесс, распространяю­щийся на неповрежденные ткани и сопровождающийся общей реакцией организма. Выделяют следующие морфологические формы гнойной ра-невой инфекции: нагноение раны, абсцесс раневого канала, гнойный затек и околораневая флегмона. При

гнойной инфекции раны воспалительный процесс не выходит за пределы очага поражения и определяется тем, количеством некротических тканей, которые образовались в ходе ранения. Абсцесс раневого канала развивается в случаях отграничения от дельных его участков пиогенной капсулой. Гнойный затек возникает при нарушении дренирования раневого канала и задержке гнойного содержимого. Он является пусковым фактором развития околораневой флегмоны, которая представляет собой распространяющийся инфекционно-воспалительный процесс на неповрежденные в ходе ранения ткани.
Развитие гнойной инфекции в ране сопровождается как общей симптоматикой, так и местными изменениями. Характер и интенсивность при­знаков развивающегося инфекционного процесса обусловлены в значи­тельной степени локализацией и размерами огнестрельной раны, а также тем, как развивается инфекционный процесс в закрытой или зияющей ране. Ранними общими признаками можно считать появление чувства жара, возникающего за счет повышения температуры тела, иногда вплоть до ознобов. Отмечается учащение пульса. Раненые испытывают жажду, в некоторых случаях могут быть признаки эйфории. Наиболее часто пер­выми местными симптомами становятся усиливающиеся, принимающие постоянный характер, боли в ране. Они зачастую носят пульсирующий характер, особенно если эта рана зашита или располагается в дистальных отделах. При осмотре в предлежащих к зоне раневого канала тканях выявляются все классические признаки воспаления: краснота, отечность, уплотнение, изменение окраски. Определяется покраснение краев раны. Наложенные прежде швы оказываются глубоко врезавшимися в кожу. Поврежденный сегмент (главным образом конечности) увеличивается в объеме, что особенно отчетливо видно при сравнении с противополож­ной стороной. В некоторых случаях при развитии гнойного процесса в подкожной клетчатке появляется краснота кожи и красные полосы по ходу лимфатических сосудов (лимфангоит). Увеличиваются и становят­ся болезненными регионарные лимфатические узлы (лимфаденит).

Профилактика гнойных осложнений заключается в использовании асептической повязки, для профилактики дальнейшего микробного заг­рязнения. Остановка кровотечения и наложение иммобилизации созда­ют благоприятные условия для протекания раневого процесса, В соот­ветствии с «Указаниями по военно-полевой хирургии» для химиопрофилактики раневой инфекции уже при оказании первой врачебной по­мощи широко используются антибиотики.

Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран требует использо­вания различных методов. Основным среди них является создание усло­вий для беспрепятственного оттока гнойного отделяемого из раны. При малейших признаках неблагополучия в ране, она должна быть тщательно осмотрена и созданы благоприятные условия для дренирования.

Анаэробная раневая инфекция

Развитие анаэробной инфекции в огнестрельных ранах является одним из наиболее грозных осложнений, сопровождающихся высокой летальностью и инвалидностью. В среднем анаэробная инфекция встре­чается у 1-2% раненых.

Возбудители анаэробной инфекции делятся на две большие группы. Так называемые классические формы анаэробной инфекции вызывают клостридиальные грамположительные спорообразующие палочки. Они относятся к строгим анаэробам. В настоящее время, начиная с 50-х годов XX века, широко изучается роль второй, значительно более обширной, группы микроорганизмов — неспорообразующих анаэробов.

Анаэробные микрорганизмы попадают в рану чаще всего с землей при взрыве мин, снарядов и авиационных бомб. Считается доказанным, что в развитии анаэробной инфекции главенствующее значение принадлежит той почве, на которой поселяются и развиваются анаэробные бактерии. В свя­зи с этим анаэробные инфекционные осложнения развиваются в основном в огнестрельных ранах, причем, как правило, в таких, которые вызваны ранениями осколками и сопровождаются разрушением больших массивов мышечной ткани, особенно при наличии больших слепых карманов и уча­стков, заполненных некротическими тканями. При повреждении костных структур анаэробная инфекция развивается чаще за счет большой травматичности ранения и соответственно большего количества некротических тканей. Несомненными факторами, способствующими развитию анаэроб­ной инфекции, считаются обширные разрушения мягких тканей с массив­ным загрязнением (землей, экскрементами и т.д.), длительное нарушение кровоснабжения поврежденного участка конечности, а также сопутствую­щие заболевания — диабет, облитерирующий атеросклероз. Чаще анаэроб­ная инфекция развивается при ранениях нижних конечностей, что может быть объяснено наличием больших мышечных массивов, заключенных в плотные апоневротические футляры. Травматический отек, развивающийся после ранения, приводит к сдавлению мышц и кровеносных сосудов в их футлярах, что способствует развитию анаэробной инфекции.

Способствует развитию анаэробной инфекции и общее ослабление организма, вызванное утомлением, переохлаждением, недоеданием.

Инфекционный процесс, вызываемый анаэробными микроорганиз­мами, характеризуется тяжестью течения, сильной интоксикацией, об­ширностью некротических изменений, высокой летальностью. Диагно­стика анаэробной инфекции основывается главным образом на клинических признаках.

К ранним клиническим признакам относится нарастание болевого синдрома, приобретающего постоянный характер и не купирующегося использованием наркотических анальгетиков. Особенно это характерно при на-

 

личии транспортной или лечебной иммобилизации, которая становитг «узкой» для раненого. Быстро прогрессирует отек, который выявляется вп я занием кожных швов, наложенных после хирургической обработки, а так» специальной лигатуры, с помощью которой определяют динамику нараста ния отека. Отмечается несоответствие скудной местной симптоматики зна­чительной тяжести состояния раненого (тахикардия до 120-140 уд/мин, тем­пература до 39°С, эйфория и т.д.). Иногда отмечается наличие крепитации в окружности раны, что свидетельствует о газообразующем характере ана­эробной инфекции. В ране отмечается умеренное скопление серозпо-ге-моррагической жидкости, часто с капельками жира, отсутствие гнойного отделяемого.

Клиническое течение анаэробной инфекции часто имеет быстрый ха­рактер и сопровождается падением артериального давления, сердечно-ле­гочной недостаточностью.

В лечении анаэробной инфекции ведущее местно занимает хирурги­ческая обработка с широкой ревизией и некроэктомией, дренированием всех слепых карманов. В настоящее время обнадеживающие результаты получены при использовании угольно-волокнистых сорбентов после пол­ноценной хирургической обработки. Важная роль в комплексном лече­нии принадлежит методам интенсивной терапии, прежде всего направ­ленной на поддержание функций сердечно-сосудистой системы, выдели­тельной функции почек, жидкостного баланса. К сожалению, в ряде слу­чаев эти мероприятия не являются эффективными и даже ампутация по­раженной конечности не может остановить процесс гибели организма.

Раневой сепсис

Одной из наиболее тяжелых генерализованных форм раневой инфек­ции является раневой сепсис. Характерной чертой раневого сепсиса яв­ляется его этиопатогенетическая связь с гнойно-инфекционным воспале­нием в ране. Для диагностики сепсиса ведущую роль играет наличие об­щеклинической симптоматики — гектической, неправильной формы ли­хорадки, симптомов интоксикации — тахикардия, одышка, характерная картина анализов крови — нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево до юных форм. Несомненно, что наличие бактериемии, идентич­ной возбудителю, в ране является важным и достоверным признаком сеп­сиса. Диагноз сепсиса можно считать установленным, когда отмечается появление септикопиемии (вторичных гнойных метастазов). Следует под­черкнуть, что роль местного очага инфекционного процесса, как прави­ло, не соответствует тяжести системных нарушений организма.

Профилактика раневого сепсиса должна основываться на тщательном проведении исчерпывающей хирургической обработки, которая являет­ся основным методом. Несомненно высока роль адекватной антибактериальной терапии, которая должна соответствовать микроорганизмам, третирующим в ране. Важное значение в профилактике раневого сепси-са играет полноценное питание раненых, качественный уход.

Лечение сепсиса основывается на патогенетических механизмах его развития и заключается, прежде всего, в тщательной санации всех воз­можных очагов инфекции. Необходимо ежедневно (а в тяжелых случа­ях и чаще) контролировать важнейшие функции организма (сердечно­сосудистую, дыхательную, выделительную и т.д.), что возможно лишь в условиях отделения интенсивной терапии. Следует подчеркнуть, что успех в лечении сепсиса основывается на раннем и полноценном хирур­гическом пособии, носящем упреждающий характер. Лечение больных в фазе полиорганной недостаточности, к сожалению, малоэффективно и часто приводит к неблагоприятным исходам.

Столбняк

Столбняк — один из наиболее опасных видов раневой инфекции, со­провождающийся очень высокой смертностью (в военные годы 60-70%). Современные методы активной иммунизации против столбняка очень эффективны; у людей, трижды привитых по схеме адсорбированным столбнячным анатоксином, заболевание не возникает. У непривитых столбняк может развиться при любых повреждениях, сопровождающих­ся нарушением целостности кожи, а иногда слизистой оболочки (ране­ния, ожоги, отморожения).

К ранним симптомам заболевания относятся появление или усиление боли в ране, подергивание окружающих мышечных волокон, местное на­пряжение мышц. Однако чаще общий столбняк начинается без таких мес­тных проявлений, и тогда первыми симптомами являются расстройства глотания, напряжение жевательных мышц и повышение тонуса затылоч­ной мускулатуры. Эти три симптома характерны для него во всех, без ис­ключения, случаях, имеют важную диагностическую ценность, так как по­зволяют с достоверностью распознать общий столбняк на ранней стадии.

О тяжести и прогнозе при столбняке судят по длительности инкуба­ционного периода (время от момента ранения до первого симптома) и периода начала болезни (время от первого симптома — до возникнове­ния общих судорог). Сроки инкубационного периода до 7 сут и перио­да начала до 2 сут сигнализируют о развитии тяжелых форм болезни;

более продолжительные сроки этих периодов соответствуют менее тя­желым формам болезни. В выраженной форме общего столбняка к триаде симптомов присоединяются постоянные сокращения лицевой мус­кулатуры («сардоническая улыбка»), нарастающий спазм мышц спины (опистотонус), живота, сгибательной мускулатуры конечностей. Далее на фоне распространенной спастичности мышц (тонические судороги) присоединяются судороги клонические, угрожающие разивитием ост рого удушья со смертельным исходом (асфиксия). В тяжелых случая’ заболевания наблюдается высокая температура (40-41°С), резкое учащение сердечных сокращений, сильная потливость.

Для эффективного лечения раненых со столбняком необходимо соблюдение следующих организационных условий: размещение раненого в изолированной затемненной палате, круглосуточное наблюдение медицине. кого персонала, участие в лечении анестезиолога и реаниматолога. Осно­вой лечения любых форм столбняка является противосудорожная тера­пия. Судороги при столбняке легкой и средней степени удается ликвиди­ровать введением нейроплегической смеси (аминазин+промедол+димед-рол+скополамин) в сочетании с гексеналом, другими седативными сред. ствами (седуксен и др.). При очень тяжелых формах столбняка для ликви­дации судорог приходится применять миорелаксанты и на протяжении 1-2 нед проводить искусственную вентиляцию легких. В первые часы лечения неодходимо провести ревизию раны, ее хирургическую обработку , ввес­ти противостолбнячную сыворотку (ППС) до 250 000 МЕ виутривенно или внутримышечно. Необходимы тщательный уход за больными, осторож­ное кормление его, своевременное предупреждение пролежней, назначе­ние парентерального питания.

В системе профилактики столбняка у раненых большое значение при­надлежит первичной хирургической обработке раны, проведенной ради­кально и в ранние сроки. Экстренная специфическая профилактика стол­бняка подразумевает обязательное введение всем раненым, обожженным (ожоги II — IV ст.), отмороженным (II — IV ст.) адсорбированного столб­нячного анатоксина (0,5 мл однократно подкожно).

Мероприятия доврачебной помощи

Доврачебная помощь раненым осуществляется фельдшером и сани­тарным инструктором. Он контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет выявленные недостатки.

Первостепенной задачей этого вида помощи является устранение причин, угрожающих жизни раненого. К этой группе относятся следу­ющие мероприятия:

устранение асфиксии при ранениях (травмах или ожогах) головы, шеи;

временная остановка наружного кровотечения;

наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

устранение напряженного пневмоторакса.

Второй важной задачей доврачебной помощи является предупреж­дение причин, способствующих развитию тяжелых осложнений у ране­ных. К мероприятиям этой группы относятся:

транспортная иммобилизация конечностей табельными шинами;

пункция периферической вены и налаживание системы для впутривенного введения кровезамещающих жидкостей в процессе эвакуации и острой кровопотере и шоке;

обезболивание (внутримышечное введение анальгетика);

подбинтовывание или наложение асептических повязок на раны;

обогрев, питье (при отсутствии ранения живота).

Comments are closed.