Учебник военного фельдшера (часть 2)

Устранение асфиксии, связанной с закупоркой дыхательных путей землей слизью, рвотными массами, а при утрате сознания — с западанием языка и угасанием глотательного и кашлевого рефлексов является единственным способом спасения раненого, при условии своевремен­ного оказания помощи.

Раненых с утраченным сознанием следует уложить лицом вниз так, чтобы слизь и рвотные массы могли свободно истекать изо рта и глотки наружу. Полость рта надо освободить от попавших туда рвотных масс, земли, слизи. Санацию полости рта и носоглотки осуществить салфет­кой или куском бинта на зажиме Кохера или на пальце. При западании языка, нарушающем дыхание, его корень удается отодвинуть кпереди с помощью воздуховода. Для введения воздуховода надо раскрыть рот раненого или пострадавшего перекрещенными пальцами (при возмож­ности — роторасширителем), трубку продвинуть по направлению к кор­ню языка, а затем повернуть на 180°. Трубку зафиксировать бинтом вок­руг нижней челюсти и шеи. Раненого уложить на бок. Применение возду­ховода и устойчивое положение раненого на боку, являясь эффективным приемом борьбы с асфиксией на почве западания языка, исключает не­обходимость его прошивания. У раненых в бессознательном состоянии фиксация воздуховода противопоказана, так как в случае возникнове­ния рвоты он явится препятствием выхождению рвотных масс и приве­дет к закупорке ими трахеобронхиального дерева.

При отсутствии самостоятельного дыхания показано проведение ис­кусственного дыхания, которое может выполняться только в тех случа­ях, когда нет повреждений, несовместимых с жизнью. При проведении искусственного дыхания больного следует уложить на спину, освободить от сдавливающей одежды шею, грудь, живот. Полость рта освобождают от слюны, слизи, рвотных масс, крови; одну руку уложить па затылоч­ную область, а вторую подвести под шею и запрокинуть голову постра­давшего. При проведении искусственного дыхания методом « рот ко рту» закрыть пальцами нос раненого и выдох осуществить в рот, предвари­тельно прикрытый марлей или носовым платком. При дыхании методом «рот к носу» выдох осуществить в нос, рот раненого должен быть зак­рыт. При правильном проведении искусственного дыхания отмечаются Дыхательные экскурсии грудной стенки. Частота дыхания должна быть 12-15 искусственных вдохов в минуту.

Наружное кровотечение останавливается наложением давящей повязки, тугой тампонады раны либо кровоостанавливающего жгута, с помощью давящей повязки возможно остановить венозное и умеренное артериальное кровотечение. Для наложения давящей повязки используется пакет перевязочный индивидуальный. Одна из его подушечек складывается вчетверо или скатывается в виде валика, накладыва­ется на рану и туго прибинтовывается.

При кровотечении из глубоких или обширных ран, особенно в яго­дичной области,

целесообразно плотно затампонировать их одной иди двумя подушечками пакета перевязочного индивидуального с последующим тугим бинтованием (тугая тампонада раны).
Давящая повязка и тугая тампонада раны — это наиболее предпочти­тельные способы временной остановки кровотечения при повреждениях сосудов, поскольку они не лишают конечность кровоснабжения полнос­тью, как кровоостанавливающий жгут.

Для остановки сильных артериальных и артериовенозных кровоте­чений следует применить жгут. Прежде чем достать жгут, остановку такого вида кровотечений необходимо начинать с пальцевого прижа­тия магистральной артерии в типичном месте выше раны (на протяже­нии), а при невозможности этого (кровотечение из раны у корня конеч­ности или на основании шеи) — осуществить прижатие сосудов в рапе.

При отсутствии признаков перелома кости артериальное кровотече­ние можно временно остановить максимальным (форсированным) сги­банием конечности в суставе выше места ранения.

Пальцевое прижатие магистральной артерии следует производить концами сведенных вместе четырех пальцев, а иногда и кулаком. Паль­цы при этом быстро утомляются и кровотечение удается сдержать не дольше, чем на 3-5 минут, только до наложения жгута или давящей по­вязки. Пальцевое прижатие осуществляется в тех местах, где артерии расположены поверхностно и могут быть прижаты к кости.

Сонная артерия на стороне ранения прижимается при кровотече­нии из ран шеи и лица. Артерию необходимо сдавить несколькими пальцами сбоку от гортани по направлению к позвоночнику. Подклю­чичную артерию прижать при кровотечении из области плечевого су­става и верхней трети плеча в надключичной ямке несколькими све­денными пальцами к первому ребру. Плечевую артерию прижимать в средней трети плеча у внутреннего края двуглавой мышцы (бицепса) при всех кровотечениях ниже этого уровня. Наиболее часто возника­ет необходимость прижатия бедренной артерии (при кровотечениях из ран нижней конечности). Артерию прижать к костям таза на уров­не середины паховой складки большими пальцами обеих рук или ку­лаком. Производя прижатие сосудов в типичных местах, надо помнить, что показателем эффективности мероприятия является прекращение кровотечения из раны.

При наложении жгута необходимо соблюдать следующие основные правила.

1 Жгут накладывать выше раны, и по возможности, ближе к ней.

2. Жгут нельзя накладывать непосредственно на кожу, ее необходи­мо защитить какой-либо мягкой прокладкой или его следует наложить поверх одежды.

3. После наложения жгута на рану наложить асептическую повязку и произвести иммобилизацию.

4. Необходимо указать время наложения жгута (час, минута), для чего на видном месте сделать соответствующую запись.

5. Время пережатия конечности не должно превышать двух часов в теплую погоду и одного часа — зимой.

6. Зимой пережатую жгутом конечность необходимо утеплить. Неправиль­но ранее наложенный жгут (высокое расположение жгута по отношению к ране и др.), использование в качестве жгута травмирующих подручных средств (проволоки, веревки и т.п.) являются показаниями к перекладыванию жгута.

Техника наложения жгута:

растянутым жгутом сделать первый виток вокруг конечности. При этом конечность пережать до полного прекращения кровотечения из раны;

каждый последующий виток должен прикрывать половину преды­дущего тура жгута;

туры жгута накладывают от раны кверху (снизу вверх);

после этого концы жгута связать узлом и зафиксировать крючком за кольцо цепочки. Наложенные на поле боя импровизированные жгуты должны быть заменены на стандартные.

При остановке кровотечения из ран верхней трети бедра или плеча (у корня конечности) жгут накладывается в виде цифры «8». На бедре растя­нуть ленту жгута с внутренней его поверхности, перекрестить в проекции большого вертела, далее оба конца пустить вокруг живота и завязать на противоположной боковой стенке живота.

Для наложения жгута у корня плеча оба конца ленты из подмышеч­ной впадины направить наверх, перекрестить над плечевым суставом, далее оба конца пустить вокруг груди и завязать на противоположной боковой стенке груди (в области подмышечной впадины).

В случаях, когда таким способом не удается достичь полной остановки кровотечения из ран корня конечностей, необходимо под ленту жгута над проекцией поврежденного сосуда вложить валик из бинта или пакета пе­ревязочного индивидуального.

Кровоостанавливающий жгут является эффективным средством ос­тановки наружного кровотечения. Однако длительно наложенным жгут может привести к омертвению конечности, поэтому применять его следует лишь при обильных кровотечениях, остановить которые другими методами невозможно.

Всех раненых с кровопотерей беспокоит жажда, поэтому им (прц отсутствии признаков повреждения органов живота) следует без огра, ничений давать пить воду, а если возможно, то теплый чай.

При острой кровопотере организм раненого нуждается в первую оче­редь в восполнении жидкой части крови, так как потеря эритроцитов переносится легче.

Раненые с наложенным жгутом, давящей повязкой или тугом тампо­надой раны подлежат срочной эвакуации на этап, где оказывается первая врачебная, а по возможности — квалифицированная помощь.

При открытом пневмотораксе необходимо как можно быстрее -зак­рыть рану грудной стенки герметизирующей (окклюзионной) повязкой. Для этого используется прорезиненная оболочка пакета перевязочного индивидуального, которую внутренней (стерильной) стороной наложить на рану и зафиксировать к коже черепицеобразно полосками липкого пластыря.

Перед наложением прорезиненной оболочки необходимо осушить кровь на коже вокруг раны груди одной из подушечек пакета перевя­зочного индивидуального. После наложения окклюзионной повязки раненому ввести раствор промедола из шприц-тюбика и придать ему полусидячее положение.

Прибинтовывание прорезиненной оболочки бинтом вокруг грудной клетки оказывается неэффективным, так как из-за конической формы грудной клетки, ее дыхательных движений, а также малой длины и ши­рины бинта, повязка сползает и герметизация открытого пневмоторак­са нарушается.

При выявлении напряженного пневмоторакса, признаками которого являются: вынужденное (сидячее) положение раненого, одышка, боязнь выдоха, цианоз, набухание шейных вен, при перкуссии коробочный звук на стороне пневмоторакса и смещение сердца в противоположную сто­рону показана срочная пункция плевральной полости одной-двумя ко­роткими иглами с широким просветом во втором межреберье по средне-ключичной линии. Для этого можно использовать иглу от воздуховода системы для переливания крови. На конце воздуховодной трубки фикси­руется лепестковый клапан из перчаточной резины.

Транспортная иммобилизация является эффективным средством про­филактики травматического шока, вторичных кровотечений, повреждения сосудов и нервов, а также раневой инфекции. При оказании первой помощи она осуществляется либо подручными средствами (палки, доски, хворост, скатка шинели и др.), либо фиксацией поврежденной нижней ко­нечности к здоровой, а верхней конечности — к грудной клетке (с помощью ремня, обмундирования, бинта). На мпб иммобилизация выполняется та­бельными шинами. Показаниями к ней являются: переломы костей, повреждения суставов, повреждения магистральных сосудов и нервных стволов, обширные повреждения мягких тканей, отрывы и разрушения конеч­ностей, обширные ожоги.

Транспортная иммобилизация осуществляется с соблюдением следу­ющих правил:

обездвиживание не менее двух суставов, прилегающих к поврежден­ному сегменту конечности;

придание конечности правильного положения при грубой ее дефор­мации в результате переломов костей для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, повреждения их костными отломками;

фиксация конечности в среднефизиологическом и удобном для транспортировки положении;

защита костных выступов от травматизации шиной (шины должны накладываться на обмундирование с ватно-марлевыми прокладками);

транспортной иммобилизации должно предшествовать обезболива­ние (введение 2 мл 2% раствора промедола) и наложение на рану защит­ной повязки.

Табельные средства транспортной иммобилизации содержатся в ком­плекте Б-2. В него входят 40 лестничных шин, 20 фанерных и 10 шин Дитерихса, а также 2 шины-пращи. Лестничные шины заблаговремен­но обкладываются ватой и обертываются бинтами для защиты костных выступов от травматизации проволокой. Шины должны моделировать­ся по контурам конечности.

Для иммобилизации верхней конечности используются лестничные, фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, пле­чевой кости и локтевого сустава применяется длинная лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного пле­чевого сустава и фиксируется к туловищу бинтом (колосовидная повяз­ка), косынкой или ремнем.

Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав следует иммоби­лизовать короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти использовать фанерную шину до локтевого сустава. В этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне.

Положение верхней конечности при транспортной иммобилизации:

плечо приведено к туловищу, в подмышечной впадине — ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в сред­нем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльного сгибания, что достигается с помощью ватно-марлевого вали­ка, вложенного в кисть раненого.

Транспортная иммобилизация нижней конечности осуществляется с помощью лестничных шин и шины Дитерихса. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава применяется

шина Дитерихса или 4 длинные лестничные шины: две – позадней поверхности от пальцев до середины спины, одна — по внутренней и одна — по наружной поверхности конечности. Все лестничные шипи фиксируются бинтом от пальцев стопы до пупка.

При повреждениях голени и голеностопного сустава для иммобили­зации используются 2 лестничные и одна фанерная шины, располагае­мые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней, наружной и внутренней (фанерная шина) поверхностям нижней конечности.

Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестнич­ными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, другая — по наружной и внутренней повер­хностям после П-образного изгиба.

При повреждении нижней конечности транспортные шины моделиру­ются таким образом, чтобы стопа находилась под углом 90°, а коленный сустав был согнут под углом 170°. Обязательно должна быть защищена ватно-марлевыми прокладками область лодыжек, мыщелков, вертела.

После иммобилизации раненых эвакуировать на мпп. Внутривенное введение кровезамещающих жидкостей раненым в процессе эвакуации из медицинского пункта батальона является эффективным мероприяти­ем борьбы с острой кровопотерей и шоком. Для этого следует произвес­ти пункцию периферической вены, иглу зафиксировать пластырем и че­рез систему разового использования внутривенно капельно вводить кро­везаменитель из полиэтиленового контейнера, помещаемого под спину раненого.

Обезболивание на этапе, где оказывается доврачебная помощь ра­неным осуществляется введением 1 мл 2% раствора промедола в пере­днюю поверхность бедра. Промедол противопоказан раненным в голо­ву из-за угнетения дыхательного центра.

К эффективным методам устранения боли, особенно на передовых этапах, относится самостоятельное вдыхание раненым или пострадав­шим паров пентрана (ингалана) или трилена через специальные порта­тивные испарители (аналгезеры портативные).

Наложение защитной повязки не относится к таким важным мерам, как остановка кровотечения или устранение асфиксии. Однако иссле­дования С.С.Гирголава показали, что задержка с наложением повяз­ки до 30 мин с момента ранения ведет к увеличению частоты осложне­ний на 8%, более 3 ч — на 70%. Если учесть, что часть этих осложнений ведет к смертельным исходам, многие — к инвалидности, а другие пре­пятствуют своевременному возвращению раненых в строи, то роль за­щитной повязки очевидна. Защитные повязки на раны должны накла­дываться по всем правилам десмургии. Ранее наложенные, но промок­шие кровью повязки следует подбинтовывать. Для наложения повя­зок использовать пакеты перевязочные индивидуальные, бинты, а при обширных ранах и ожогах — повязки ватно-марлевые. Основанием для полной замены ранее наложенной повязки является сползшая с раны повязка или промокшая настолько, что утратила свое защитное значение.

В объем доврачебной помощи при отморожениях должны входить следующие мероприятия:

после обработки кожи спиртом осуществить легкий массаж пора­женных поверхностей тела (уши, нос, щеки) и сегментов конечностей с целью восстановления кровообращения в них;

наложить асептическую повязку на отмороженную конечность;

термоизоляция пораженных конечностей с использованием одеяла, спальных мешков.

Помимо отморожений, термоизоляции и обогреву в зимнее и холод­ное время подлежат раненые с наложенными жгутами, раненые в со­стоянии травматического шока.

Питье запрещается раненным в живот, а также в голову, находящимся в бессознательном состоянии.

Глава 7. Основы военно-полевой терапии

Предмет, задачи и содержание военно-полевой терапии

Военно-полевая терапия является одной из основных клинических военно-медицинских дисциплин. Еще в XIX столетии выдающиеся деятели отечественной медицины М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, С.П. Боткин обра­тили внимание на то обстоятельство, что санитарные потери больными в ряде войн намного превосходили потери, наносимые боевым оружием а сами болезни отличались своеобразным течением.

Применение современных видов обычного оружия (высокоточное, ла­зерное, боеприпасы объемного взрыва) приводит к возрастанию удель­ного веса санитарных потерь терапевтического профиля за счет увеличе­ния закрытых повреждений головного мозга и внутренних органов а также поражений химическими и термическими факторами объемного взрыва и в очагах пожаров, увеличению числа реактивных состояний за счет воздействия психотравмирующих факторов боевой обстановки.

При применении обычного оружия, а также в результате диверсион­ных акций, возможно разрушение объектов ядерной энергетики, хими­ческих предприятий и транспортных емкостей, содержащих высокоток­сичные химические вещества (ТХВ) с возникновением массовых пораже­ний как населения, так и личного состава.

Наличие в военных арсеналах ряда стран запасов ядерного, хими­ческого и других видов оружия массового поражения и стремление дру­гих государств к обладанию этим оружием не позволяет сегодня полно­стью исключить возможность применения некоторых видов данного оружия в локальных войнах и вооруженных конфликтах.

Таким образом, современная боевая терапевтическая патология от­личается многообразием и включает в себя: острую лучевую болезнь, комбинированные поражения от различных факторов ядерного взрыва с преобладанием радиационного воздействия, поражения отравляющи­ми веществами, биологическим оружием, закрытые травмы головного мозга, психогении военного времени, поражения ТХВ и продуктами горения.

К особенностям современной терапевтической патологии следует отнести;

одномоментность и массовость санитарных потерь как в боевых по­рядках войск, так и в тыловых районах;

многообразие форм поражений, нередко комбинированный характер патологии;

высокий удельный вес тяжелых поражений и, следовательно, высо­кая нуждаемость пораженных в мероприятиях неотложной помощи, включая реанимацию и интенсивную терапию;

нуждаемость отдельных контингентов в санитарной обработке, изоляции,

длительном госпитальном лечении.

Наряду этим, необходимо учитывать, что отдельные вопросы кли­ки диагностики и лечения многих форм боевой терапевтической патологии недостаточно известны широкому кругу медицинского состава так как

последний не имеет повседневного опыта работы с указанными формами патологии.

Указанные выше особенности боевой терапевтической патологии создают предпосылки для совершенствования организации и содержания терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации по следую­щим направлениям:

организация военно-медицинской подготовки личного состава

Вооруженных Сил с акцентом на изучение индивидуальных средств меди­цинской защиты, своевременное и правильное оказание само- и взаи­мопомощи;
приближение медицинских частей и учреждений к очагам массовых санитарных потерь, что весьма проблематично в условиях обороны;

обеспечение постоянной готовности этапов медицинской эвакуации к массовому приему пораженных и больных и к проведению неотлож­ных мероприятий в ограниченные сроки в условиях перегрузки;

необходимость организации проведения санитарной обработки и изоляции определенных контингентов пораженных и больных, а также готовность к работе в условиях противоэпидемического режима;

необходимость осуществления маневра силами и средствами меди­цинской службы, объемом медицинской помощи и сокращением ее многоэтапности;

научная разработка и внедрение в практику современных методов ди­агностики и лечения боевых поражений, совершенствование организа­ционно-штатной структуры медицинской службы, а также комплектно-табельного оснащения;

специальная подготовка всего личного состава медицинской служ­бы по вопросам боевой терапевтической патологии.

Важнейшим организационным элементом современной системы ле­чебно-эвакуационных мероприятий является медицинская сортировка.

Медицинская сортировка пораженных и больных терапевтического профиля предусматривает выделение следующих групп:

нуждающихся в санитарной обработке или изоляции (пораженные 0В, РВ, больные инфекционными заболеваниями и с выраженным нервно-психическими расстройствами);

нуждающихся в оказании помощи на данном этапе медицинской эвакуации;

лиц, медицинская помощь которым может быть отсрочена и будет оказана на следующем этапе.

Медицинская сортировка должна установить целесообразность даль­нейшей эвакуации, вид транспортного средства, очередность и способ транспортировки, эвакуационное предназначение.

В медицинском пункте батальона медицинская сортировка осуществляется фельдшером, а начиная с мпп — врачебно-сестринскими сортиро­вочными бригадами.

Важнейшим организационным элементом медицинской сортировки яв­ляется синдромологический подход и принцип выборности. Это означает что фельдшер (врач), приступая к сортировке, должен взглядом оценить ситуацию на сортировочной площадке и по внешним признакам пораже­ния (цианоз, резкое нарушение дыхания, судороги, бледность и потливость кожи, коматозное состояние и др) выделить из общего потока лиц, нужда­ющихся в неотложной медицинской помощи, и в пределах возможного на данном этапе осуществить быстрейшее ее оказание.

Comments are closed.