Учебник военного фельдшера (часть 2)

грудь

Топографо-анатомическое расположение жизненно важных органов (легкие, сердце, крупные сосуды), заключенных в защитный грудино-реберный каркас, составляет важную особенность рай и закрытых травм груди. Даже при незначительных на первый взгляд ушибах стен­ки груди и поверхностных ранениях, непроникающих в плевральную полость, возможны повреждения внутренних органов (ушибы, разры­вы), требующие неотложной врачебной помощи.

При переломах одного или нескольких ребер определяется резкая болезненность в местах повреждений, усиливающаяся не только при не посредственной пальпации, но и при дыхании, кашле, изменении поло­жения тела. Раненые и пострадавшие стараются дышать часто и повер­хностно, поскольку более глубокие дыхательные экскурсии сопровож­даются усилением боли. При множественных переломах ребер, помимо затрудненных поверхностных дыхательных движений, могут опреде­ляться цианоз (синюшность) кожных покровов, вынужденное (сидячее) положение пострадавшего, видимая на глаз деформация груди, нерав­номерное участие поверхности груди в акте дыхания.

Переломы грудины происходят от сильного непосредственного уда­ра. Помимо боли, усиливающейся при дыхании, отмечается ступенча­тая деформация в месте повреждения. Следует иметь в виду, что эти повреждения весьма часто сопровождаются ушибами сердца и легких, что, в конечном

итоге, определяет основную тяжесть состояния постра­давших в посттравматическом периоде.
Повреждения легких происходят не только при ранениях груди, но и при закрытых травмах, когда острые отломки ребер повреждают легочную паренхиму. Из поврежденного легкого воздух и кровь попадают в плевральную полость. Скопление воздуха называется закрытым пневмотораксом. Клинически он проявляется коробочным звуком на поврежден­ий стороне. Скопление крови в плевральной полости называется гемотораксом, который проявляется притуплением перкуторного тона при перкуссии. Весьма часто имеет место гемопневмоторакс (наличие крови и воздуха одновременно). В случае проникающего ранения груди выделение пузырьков воздуха из раны служит достоверным признаком повреждения легкого. Этот симптом, наряду с присасыванием воздуха при дыхании, свидетельствует об открытом характере гемоторакса. При этом свободное со общение плевральной полости с внешней средой сопровождается изменением внутриплеврального давления, спадением легкого или его отдельных долей (ателектаз), что приводит к тяжелым дыхательным и сердечным расстройствам, угрожающим жизни.

В некоторых случаях ранений и закрытых травм груди создаются условия, когда выделяющийся воздух и кровь скапливаются в плевраль­ной полости в большом количестве, не находя выхода в атмосферу. Чаще всего это происходит при образовании клапанного механизма, когда воздух с каждым вдохом в большом количестве поступает и накаплива­ется в плевральной полости. Возникает напряженный пневмоторакс При этом, наряду с полным спадением легкого (колабирование), про­исходит значительное смещение органов средостения (сердце, крупные сосуды, нервы) в противоположную сторону. Это значительно утяже­ляет дыхательную и сердечную недостаточность у раненых и постра­давших. Клиническая картина напряженного пневмоторакса характе­ризуется вынужденным полусидячим положением пострадавшего, бо­язнью выдоха, страхом смерти, выраженной одышкой, цианозом. Че­рез дефекты париентальной плевры воздух нередко проникает в окруж­ность мягких тканей раны. Это проявляется подкожной эмфиземой, спо­собной распространяться далеко за пределы места повреждения. В бо­лее тяжелых случаях избыток воздуха попадает в средостение (эмфизе­ма средостения), сдавливает сердце, крупные сосуды. У некоторых по­страдавших происходит распространение воздуха по клетчатке средос­тения на шею, которое приводит к сдавлению трахеи и асфиксии.

Повреждение крупных сосудов груди (аорта, нижняя и верхняя по­лые вены, сосуды легких), межреберных и внутренних грудных артерий приводит к внутриплевральному кровотечению и обильному скопле­нию крови в полости плевры (гемоторакс). Клинически это проявляет­ся симптомами внутреннего кровотечения и травматического шока:

тяжелое состояние пациента, бледность кожных покровов, которая мо­жет приобретать серый оттенок, холодный липкий пот, частый и сла­бый пульс, снижение артериального давления.

Наличие раны в проекции сердца, набухание шейных вен, тяжелое состояние пострадавшего, вплоть до потери сознания, возможного не­произвольного мочеиспускания и дефекации свидетельствуют о повреж­дении сердца и перикарда, что сопровождается тампонадой сердца и нередко приводит к гибели раненого на месте происшествия.

При внезапном сдавлении груди возникает травматическая асфиксия — резкое повышение давления в системе верхней полой вены, которое со­провождается разрывами мелких сосудов с образованием мелких му­жественных кровоизлияний в легких, головном мозге, и мягких тканей

верхней половины груди. Эти повреждения проявляют себя тяжелым состоянием пострадавшего, одышкой (дыхательная недостаточность), возможными нарушениями сознания, одутловатостью кожных покровов, мелкоточечными и сливными кровоизлияниями на конъюнктивах, коже,

слизистой оболочки рта. В местах плотного прилегания одежды (воротник ремень, подтяжки, нижнее белье) кровоизлияния отсутствуют, при­чем неизмененные покровы кожи повторяют в виде отпечатка контуры одежды.

Живот

ранения и закрытые травмы живота всегда опасны из-за возможно­го повреждения полых (желудок, кишечник, мочевой пузырь) и парен­химатозных (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) внутрен­них органов, а также крупных сосудов брюшной полости (аорта, ниж­няя полая и воротная вены, подвздошные, брыжеечные, почечные и се­лезеночные сосуды). При нарушении целостности полых органов со­держимое тонкой и толстой кишок, желчь, моча попадают в брюшную полость, что проявляется выраженными острыми болями в животе, жаж­дой, рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, усилением болезненности при пальпации, резким ослаблением или отсутствием шумов кишечной перистальтики.

Повреждение паренхиматозных органов и сосудов в первую очередь сопровождается кровотечением в брюшную полость и нередко травма­тическим шоком. При этом, наряду с болями в животе, характерно их усиление при попытке сесть или лечь (симптом «ваньки-встаньки»), а так­же появление признаков острой внутренней кровопотери: выраженная бледность кожных покровов, слабость, звон в ушах, тахикардия, сниже­ние артериального давления. Следует иметь в виду, что при закрытых травмах и ранениях одновременно могут иметь место повреждения как полых, так и паренхиматозных органов, проявляющие себя сочетанием вышеперечисленных симптомов.

Через несколько часов после повреждения внутренних органов живо­та к указанным симптомам присоединяются признаки одного из самых грозных осложнений — перитонита. При этом характерны сухость языка и усиление жажды, боль в животе принимает постоянный характер, а в более поздние сроки появляется вздутие живота. Симптомы раздражения брюшины становятся отчетливо положительными, особенно Щеткина-Блюмберга — многократное усиление боли в животе при надавливании и, особенно, после резкого снятия руки от брюшной стенки.

Абсолютными признаками проникающего ранения живота является выпадение из раневого отверстия петли кишки или пряди большого сальника, либо истечение содержимого полых органов. Другие признаки повреждений внутренних органов живота считаются относительными. Необходимо всегда иметь в виду, что наличие поверхностной, на пег» вый взгляд, раны на брюшной стенке или ее ушиб, кажущийся пезначи тельным, независимо от выраженности болевого синдрома, требует са мого пристального внимания и обязательного врачебного осмотра по страдавшего. Наличие симптомов раздражения брюшины при распей ложении ран в области груди, таза, конечностей должно всегда настой раживать в плане возможного сочетанного повреждения органов брющ. ной полости. Такие раненые и пострадавшие нуждаются в срочном вра. чебном осмотре.

Таз

Губчатое строение костей тазового кольца, окруженных большим ко­личеством мышц, обилие крупных сосудов и сосудистых сплетений, по­вреждение которых сопровождается обильным внутренним и наружным кровотечением является особенностью ранений и закрытых поврежде­ний таза. Кровопотеря в мягкие ткани таза (клетчатка, мышцы) при этом может достигать опасного уровня — до 2,5 л и более, в полную силу прояв­ляя себя такими признаками, как слабость, бледность кожных покровов тахикардия, снижение артериального давления.

Необходимо также помнить о наличии и анатомическом строении тазовых органов (мочевой пузырь, прямая кишка, половые органы у женщин), повреждение внутрибрюшинной части которых может при­вести к развитию перитонита, а их внебрюшинное ранение впоследствии чревато опасностью возникновения не только абсцессов, флегмон, гной» ных затеков, но и анаэробной инфекции.

Боль, возникающая при легком надавливании ладонями на крылья подвздошных костей, большие вертелы, лонное сочленение свидетель­ствуют о переломах костей таза. При этом весьма вероятны вынужден­ное положение пострадавшего с согнутыми и разведенными нижними конечностями (поза лягушки) и невозможность поднимания выпрямлен­ной нижней конечности (симптом прилипшей пятки).

Сопутствующие признаки: боль в животе, напряжение мышц брюш­ной стенки, появление симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) должны настораживать и служить обоснованным подозре­нием на внутрибрюшинное повреждение внутренних органов.

Отсутствие самостоятельного мочеиспускания может дополнитель­но свидетельствовать о повреждении мочевого пузыря. Выделение кро­ви из мочеиспускательного канала является достоверным признаком его повреждения.

Конечности

Ранения и закрытые повреждения конечностей являются наиболее частыми травмами в мирное и военное время. Следует выделять пере-

ломы костей, повреждения суставов, ранения и закрытые травмы мягких тканей, магистральных сосудов и нервов конечностей.

Наиболее опасными считаются открытые переломы костей, когда имеется нарушение целостности кожных покровов, чаще встречающиеся при огнестрельных ранениях. Иногда при этом в ране видны костные отломки При Других видах механических травм конечностей открытые переломы также встречаются, однако характер переломов костей более часто носит закрытый характер, т.е. без повреждения кожи. Клинически перело­мы характеризуются деформацией конечности, патологической подвиж­ностью, крепитацией костных отломков, выраженной болезненностью при пальпации и нагрузке по оси конечности, припухлостью и кровоизлияни­ем в области повреждения, а также нарушением функции конечности.

Закрытые повреждения суставов наиболее часто встречаются в виде ушиба, повреждений связочного аппарата и вывихов. При ушибах от­мечаются незначительная боль, а также кровоизлияния в мягкие ткани, однако функция сустава и опороспособность конечности сохранены. В более выраженных по тяжести повреждений случаях кровоизлияния за­полняют полость сустава (гемартроз). Однако чаще всего это происхо­дит при разрыве связок, как прилегающих к суставной сумке, так и внут­рисуставных, а также при повреждениях менисков коленных суставов. Боль при этом носит более интенсивный характер, в том числе во время попыток движения. Отмечается сглаженность контуров и увеличение в объеме сустава, скопление крови в его полости (флюктуация, баллоти­рование надколенника). При более значительном или полном повреж­дении связочного аппарата возможен вывих — частичное или полное смещение периферической части конечности в суставе, что сопровож­дается его деформацией, укорочением конечности, невозможностью активных и пассивных движений из-за боли и пружинящего мышечно­го сопротивления.

При ранении сустава (чаще всего огнестрельном), наряду с повреж­дением мягких тканей, нередко отмечаются переломы суставных кон­цов, которые протекают с выраженным болевым синдромом и полным нарушением функции конечности. Такие же симптомы имеют место и при закрытых внутрисуставных переломах костей конечностей.

Ранения и закрытые повреждения мягких тканей конечностей харак­теризуются разнообразием клинических проявлений. При незначитель­ных ушибах и ранениях мягких тканей функция конечности не страдает. Более обширные повреждения мышц и сухожилий характеризуются вы­раженным болевым синдромом, а также нарушением функции конечности. К тяжелым повреждениям мягких тканей также следует отнести от­слойку кожно-фасциальных и кожно-жировых (полнослойных) лоскутов от подлежащих мышц и сухожилий. При этом не только нарушается кровоснабжение отслоенных участков, но также происходит массивный выброс в кровь продуктов распада поврежденных мягких тканей. В максимальной степени эти патологические процессы проявляются при синдроме длительного сдавления, развивающегося при многочасовом придавливании или раздавливании конечностей тяжелыми предметами, как следствие завалов после взрывов, землетрясений и пр. Наряду с выраженным болевым синдромом, признаками шока и развивающимся травматичес­ким эндотоксикозом (самоотравление продуктами распада мягких тка­ней), эти повреждения опасны развитием почечной недостаточности вследствие закупорки канальцев почек токсическими веществами. Кроме того, эти повреждения очень часто осложняются различными гнойно инфекционными осложнениями.

В отдельную группу выделяют наиболее тяжелые виды повреждений конечностей, к которым относятся отрывы и разрушение (раздроблен­ные переломы костей и раздавливание мягких тканей на обширном про­тяжении) сегмента или целой конечности. Такие повреждения встреча­ются при дорожных происшествиях (рельсовая травма), огнестрельных ранениях (особенно минно-взрывных) и всегда сопровождаются тяже­лым состоянием раненых и пострадавших вследствие выраженного бо­левого синдрома, наружного кровотечения, массивной кровопотери, развития травматического шока и эндотоксикоза.

Повреждение магистральных сосудов конечностей при различных ранениях проявляет себя выраженным наружным кровотечением, оста­новить которое не всегда удается наложением давящей повязки, а зача­стую приходится прибегать к использованию кровоостанавливающего жгута. При этом следует иметь в виду, что нарушение кровоснабжения в течение 6-8 ч неизбежно приводит к необратимым явлениям в мягких тканях и гибели дистальной части конечности. При закрытых повреж­дениях магистральных сосудов конечности происходит образование вы­раженной внутритканевой (подкожной, межмышечной) гематомы, при первичном осмотре которой часто определяется ее постепенное увели­чение. Отсутствие или значительное ослабление периферической пуль­сации, вид изливающейся крови, а также развивающиеся клинические признаки острой кровопотери позволяют установить диагноз повреж­дения магистральных сосудов.

Ранения и закрытые повреждения нервных стволов конечностей про­являют себя как изменениями чувствительности дистальнее места по­вреждения, так и нарушениями двигательных функций. Характерной особенностью при этом служат жалобы на жгучую или стреляющую боль, особенно в момент ранения или травмы, а также явления паресте­зии (ползание мурашек) и онемения конечности. Сочетание всех этих признаков позволяет заподозрить повреждение крупных нервов конеч­ностей.

Раневая инфекция

Огнестрельные ранения довольно часто сопровождаются инфекционными осложнениями. В период Великой Отечественной войны они встречались у 6-8% раненых. В настоящее время, несмотря на все дости­жения в области профилактики раневой инфекции, ее уровень остается достаточно высоким, зачастую сводя на нет все усилия врачей по спасе­нию жизни раненого.

Под раневой инфекцией понимается осложнение местного раневого процесса, возникающее в результате взаимодействия патогенных микроорганизмов с защитными силами макроорганизма в условиях нару­шения местного тканевого барьера за счет повреждающего действия раневого снаряда.

Традиционно различают гнойную раневую инфекцию, анаэробную раневую инфекцию, раневой сепсис, столбняк.

Comments are closed.